NSTEMI guideline – Összefoglaló

2012-01-24

A kardiális troponinszint központi szerepet tölt be a diagnózis felállításában és a kockázat felmérésében, sokkal specifikusabb, mint a CK-MB és a mioglobin. MI esetén a tünetek kezdete után kb. 4 órával emelkedik meg a vérszintje és kb. 2 hétig marad a normál értéktartomány fölött. Sem diagnosztikus, sem pedig prognosztikai szempontból nincs lényeges különbség a troponin-T és -I között.
A non-invazív képalkotó eljárások közül az akut kivizsgálás során az echokardiográfia a legfontosabb eszköz. A bal kamrai szisztolés funkció meghatározása igen fontos prognosztikai értékű koszorúér-betegségben. Emellett az echokardiográfia lehetőséget ad az átmeneti falmoz­gászavarok (hipo- vagy akinézia) felismerésére, így hozzájárulhat a diagnózis megerősítéséhez, továbbá differenciáldiagnosztikai szempontból is értékes az aorta ­disszek­ciótól, pulmonalis embóliától, aortasztenózistól vagy hipertrófiás cardiomyopathiától való elkülönítés szempontjából.
A kardiális MR (CMR) vizsgálattal a funkció és a perfúzió együttes megítélése lehetséges, a hegszövet is detektálható, azonban ez az eljárás még nem széles körben elérhető, ami elmondható a multidetektoros CT-vizsgálat esetében is. Ez utóbbit jelenleg nem alkalmazzák az iszkémia kimutatására, annak ellenére, hogy a koszorúerek igen nagy felbontású, közvetlen megjelenítésére alkalmas.
Az invazív képalkotó eljárások közül a koronarográfia számít jelenleg is az arany standardnak a koszorúér-betegség megléte és súlyossága megállapításában. Ajánlatos intrakoronáriális nitrát adása előtt és után is elvégezni a vazokonstrikciós hatás kivédése és a dinamikus komponens ellensúlyozása céljából. Súlyos hemodinamikai instabilitás esetében megfontolandó intraaortikus ballonpumpa behelyezése a koronarográfia elvégzése előtt.
A differenciáldiagnosztikai szempontból szóba jöhető kórképeket az 1. táblázat foglalja össze (1. táblázat).

 

 

Diagnosztikai és terápiás lépések

 

Az ESC Guideline külön fejezetben foglalkozik azokkal a diagnosztikai és terápiás lépésekkel, szempontokkal, amelyek meghatározóak az NSTE-ACS klinikuma szempontjából. Az ajánlás a klinikai gyakorlat számára kitűnően alkalmazható egymást követő lépések sorozatában foglalta össze a lényeget, amit az alábbiakban mi is ismertetünk. Fontos azonban hozzátenni, hogy bizonyos speciális esetekben, egyes betegeknél eltérő lehet a stratégia, és egyedi mérlegelést igényel.

 

Első lépés: a kezdeti értékelés

 

NSTE-ACS gyanúja esetén a beteget azonnal kórházba kell küldeni, ahol erre specializálódott koronária őrzőben kezdődik meg az adekvát akut ellátás. Első lépésként a diagnózis késedelem nélküli felállítása a feladat az alábbi szempontok alapján:

• a mellkasi fájdalom milyensége – tünetközpontú fizikális vizsgálat;
• koszorúér-betegség valószínűségének felmérése (pl. kor, rizikófaktorok, anamnesztikus MI, CABG, PCI);
• EKG (ST-eltérés vagy egyéb abnormalitás észlelése).

Fentiek alapján, az első találkozástól számított 10 percen belül a beteg az alábbi 3 diagnosztikus kategória egyikébe sorolandó:

• STEMI;
• NSTE-ACS;
• ACS diagnózisa (igen) valószínűtlen.

A kórházba érkezéskor rögtön vérvétel (troponin-T vagy -I, kreatinin, hemoglobin, vércukor, vérsejtszám, standard biokémia) szükséges, hogy az eredmény 60 percen belül, az alább részletezett második lépéshez meglegyen.

 

Második lépés: diagnózis megerősítése és kockázatfelmérés

Miután a beteg az NSTE-ACS diagnosztikus csoportba került, a 2. táblázatban részletezetteknek megfelelően intravénás és orális antitrombotikus kezelést kell indítani (2. táblázat). A további kezelést a következők alapján kell meghatározni:

• Hogyan reagál a beteg az antianginás kezelésre?
• Milyenek a vérvizsgálati eredmények? (Különös tekintettel a troponinokra felvételkor, illetve 6-9 óra elteltével, a klinikai kémiára, a D-dimerekre, BNP NT-proBNP-értékekre.)
• Hogyan változik a megismételt EKG vagy folyamatos EKG-monitorozás során az ST-szakasz?
• Milyen az iszkémiás kockázati (Grace) score?
• Milyen az echokardiográfiás lelet?
• Milyen a mellkasröntgen-kép, CT vagy MR-eredmény? (Differenciáldiagnosztikai szempontból aorta disszek­ciótól vagy tüdőembóliától történő megkülönböztetés céljából.)
• Milyen a vérzéses kockázat (CRUSADE score)?

A személyre szabott kezelés függ a prognózistól (rizikófaktorok), ami a vérkémiai paraméterek, valamint a képalkotó eljárások által készült leletek alapján határozható meg pontosan. A kockázatfelmérés fontossága óriási, és folyamatosan újra kell értékelni. Magában foglalja mind az iszkémiás, mind pedig a vérzéses kockázatot. Az adekvát farmakológiai megoldás (kettős vagy hármas trom­bocitaaggregáció-gátlás, antikoagulálás, dózisok) megválasztásának kulcsszerep jut. Különös figyelmet kell fordítani a vesefunkció-zavarra, ami meglehetősen gyakori idős és/vagy diabéteszes betegeknél.

 

Harmadik lépés: invazív stratégia

A szívkatéterezést követő revaszkularizációról kimutatták, hogy segít a visszatérő iszkémia megelőzésében, javítja mind a rövid mind a hosszú távú prognózist. Számos rizikófaktor (troponin-emelkedés, diabétesz, ST-depresszió, veseelégtelenség) megléte esetében igazolt az invazív beavatkozás egyértelmű előnye. A kockázat időfaktorától függően az an­gio­gráfia elvégzése az alábbi négy kategória szerint történhet:

• invazív (<72 óra),
• sürgős invazív (120 perc),
• korai invazív (<24 óra),
• elsődlegesen konzervatív.

Sürgős invazív stratégia (<120 perccel az első orvosi észlelést követően).
Nagyon nagy kockázatú betegek esetében alkalmazandó, úgymint:

• refrakter angina (kialakuló MI ST-eltérés nélkül),
• intenzív antianginás kezelés ellenére visszatérő angina (2 mm-es), ST-depresszióval, vagy mély, negatív T-hullámokkal,
• szívelégtelenség klinikai tünetei, vagy hemodinamikai instabilitás (sokk),
• életet veszélyeztető aritmiák (kamrafibrilláció vagy kamrai tachycardia).

GP IIb/IIIa-receptor-gátló (eptifibatid vagy tirofiban) adása megfontolandó ilyen esetekben. Kórházi hazabocsátás előtt terheléses vizsgálat végzése ajánlatos a további kezelés meghatározása szempontjából és elengedhetetlen az elektív angiográfia indikációjához.

 

Negyedik lépés: a revaszkularizáció formái

Ha az angiográfiás kép ateromatózus elváltozást mutat kritikus koronárialézió nélkül, a beteg számára konzervatív gyógyszeres kezelés javallt. Újra kell értékelni az NSTEMI ACS diagnózisát és különös figyelmet kell fordítani a fennálló tünetek hátterében álló esetlegesen más etiológiai tényező felderítésére, mielőtt a beteget hazaengedjük a kórházból. A kritikus koszorúér-léziók hiánya azonban nem zárja ki a diagnózist, ha a mellkasi fájdalom tipikus volt, és a biomarker-értékek pozitívak. Ilyen esetekben az ajánlott kezelés az NSTE-ACS-terápia.
A választandó revaszkularizációs eljárás NSTE-ACS esetében megegyezik az elektív revaszkularizációhoz adott ajánlásban rögzítettekkel. Egyér-betegség esetén a „culprit” lézióban PCI elvégzése javasolt stent-beültetéssel, mint elsőként választandó beavatkozás. Többér-betegség esetén egyedi mérlegelés szükséges annak eldöntésére, hogy PCI vagy CABG a választandó beavatkozás. Szekvenciális megközelítés szükséges, azaz először PCI a „culprit” lézióban, amit elektív CABG követhet más, a culprit lézión kívüli, károsodott koronária régió(k)ban igazolt iszkémia vagy funkcionális károsodás (FFR) bizonyítéka esetén.
PCI során nem kell változtatni az antikoaguláns gyógyszert. Fondaparinoux kezelés esetén UFH adása javallt a PCI elvégzése előtt. GP IIb/IIIa-inhibitor adása jön szóba troponinszint-emelkedéskor, vagy thrombus angiográfiás bizonyítéka esetén. CABG tervezésekor a P₂Y₁₂-inhibitorok adását fel kell függeszteni, és a műtétet csak akkor szabad elkezdeni, ha az a klinikai tünetek és az angio­gráfiás lelet alapján indokolt.
Amennyiben angiográfiával nem támasztható alá a revaszkularizáció szükségessége, nincs nyugalmi angina, mert intenzív gyógyszeres kezeléssel a beteg tünetmentessé vált, másodlagos, a prevencióra irányuló lépések szükségesek (1. ábra).

 

Ötödik lépés: kórházi elbocsátás és az azt követő kezelés/gondozás

Igaz ugyan, hogy NSTE-ACS diagnózisa esetén a legtöbb adverz esemény a korai szakban következik be, azonban az MI vagy hirtelen szívhalál kockázata ezeknél a betegeknél továbbra is, (akár még több hónapig) magasabb marad. Korai revaszkularizáció utáni betegek esetében viszonylag alacsony (2,5%) az életet veszélyeztető aritmiák kockázata, amely 80%-os valószínűséggel a tünetek kezdetétől számított 12 órán belül következik be.
Mindezek értelmében a tünetek kezdete utáni 24-48 órával történő monitorozás rutinszerű alkalmazásának szükségessége nem bizonyított. Az NSTE-ACS diagnózisú betegeket legalább 24 óráig kórházi megfigyelés alatt kell tartani, amennyiben a „culprit” léziót stent-implantációval sikeresen megoldották.
Szükséges azonban az intenzív rizikófaktor felmérés és a kockázati tényezők folyamatos újraértékelése, minden beteget ellátva életmód-változtatási és életviteli tanácsadással. A hazabocsátás után ajánlatos a beteget kardiális rehabilitációs programba bevonni, ami egyrészt javítja a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos „compliance” értékét, másrészt segít a rizikófaktorok csökkentésében. A kórházi elbocsátáskor elvégzendő teendők listáját a 3. táblázatban foglaltuk össze (3. táblázat).

 

Forrás:
Hamm CW, Bassand JP, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236